客户家中的老人因头晕在家中跌倒导致昏迷，同时左侧头顶部有严重的破皮血肿情况，目前已在医院ICU住院一个月有余，＊新CT报告显示脑部出血已自行吸收，老人已基本恢复意识。

2:00 p.m.

因情况较为特殊，我们约定在ICU病区见面。

客户携带了老人所有的检查片子来院问诊。就医前我们专业的陪诊人员就整个就医流程做了简单的介绍，提前把专家需要了解的情况以问答形式进行面诊演练，包括问诊过程中向医生陈述既往病史的情况以及注意事项等，同时将脑部CT片子及肺部片子按时间顺利整理好，以便医生查看。

小贴士：

客户在就诊过程中由于紧张可能会疏忽掉部分病情，这样是不利于医生综合判断的。

另外医生每天的就诊量非常大，时间很宝贵，加之各地区方言有所差异，有时会在沟通过程中存在一些问题。

所以将问题提前记录下来或进行一对一的面诊演练是非常有必要的。

3. 面医就诊

2:15 p.m.

问诊时长大约在15分钟左右。

经客户陈述，一个月前老人因头晕在家中摔倒，目前已经在ICU病房住院一个多月。

老人的情况是：左侧顶部有破皮血肿、鼓包的现象，期间一共拍了四次脑部CT。截至目前，＊新的脑部CT显示脑中的出血已基本自行吸收，老人逐步恢复意识，但左侧上下肢已失去知觉不能动弹，与此同时左腿有轻微血栓的情况。

4. 医生建议

脑部血栓的问题

医生判断老人是因前期脑部出血导致的头晕才会不慎跌落，大概率是由于脑血管萎缩、血管脆弱而造成的。结合目前的脑部CT及肺部情况（肺部情况比较好，没有发生感染等情况），建议保守治疗。

同时，鉴于脑部出血自行吸收的情况，病情已到了稳定阶段，继续呆在ICU意义不大（通常ICU的治疗都是强烈的监测与支持），建议转入普通病房康复科接受康复治疗。

在交流的过程中，主任提出：患者的家属要有一个正确的认知，对治疗的预期是怎样的，第一是要先保住性命，就目前的情况来看问题不大；第二，今后能够坐在轮椅上与外界有个基本的交流就是非常好的情况了。

综合来看老人应该离开ICU的环境，转入普通病房接受康复治疗。首先要考虑怎样过渡到轮椅上来，比如做些肢体的康复与活动，＊终我们达到的目标就是让患者回归到家庭。如果是年轻患者，我们可以考虑做一些积极的治疗方案，但是目前患者的年龄偏大，所以不建议。因为脑出血的原因主要是血管脆弱，患者的血压不能太高，血糖也不能太高。像岁数偏大的老年人，医生＊担心的就是老人躺一段时间后，因为肺部感染、营养不良或褥疮的问题导致后期的治疗难度增加。所以综合来讲建议以康复治疗为主。

关于腿部血栓的问题

因为患者的左侧不能动，所以只能接受被动训练，让她的肌肉不要萎缩。形象的讲：大脑是发号施令的，一旦萎缩它是无法支配肢体活动的。

如果小腿有血栓，建议可以穿弹力袜来进行辅助治疗，目前她的右侧是可以自由活动的，一定要多活动避免右侧肢体再形成血栓，以低强度的康复治疗为主。

同时医生表示，血栓分为新鲜型和陈旧型，新鲜型的是刚长的，陈旧型的血栓是已经长死了，因患者年龄偏大无法进行其他预防血栓的治疗，所以只能通过物理的弹力袜来辅助。

康复医院的选择

由于病人涉及到未来康复治疗的问题，所以非常关注比较好的康复医院。主任建议找专业的康复医院和康复师进行系统的康复治疗。

以上就是此次完整的陪诊记录，后期我们会持续关注患者的病情。

什么是脑出血

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的 20%～30%，发病率为60～80人/10万人口/年，急性期病死率约为30%-40%，是急性脑血管病中死亡率＊高的。

脑出血的症状有哪些？

脑出血常发生于50岁以上人群，多有高血压病史。大部分患者在活动中或情绪激动时突然发病，少数患者在安静状态下发病。

多数患者没有什么明显的前期症状，少数有头晕、头痛及肢体无力等。症状通常在发病后数分钟至数小时内达到高峰，表现为血压明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识不清、抽搐等。患者症状的轻重主要取决于出血量和出血部位。

常见的出血部位有哪些？

脑出血的＊常见部位是基底节，约占全部脑出血的30%～50%，其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。

不同病因导致的脑出血，其出血方式有所不同：高血压病、脑淀粉样血管病、脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂，出血量大，病情较重；血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血，出血量小，症状相对较轻。

不同部位的脑出血症状都一样吗？

不同部位的脑出血症状并不一样。

壳核出血：可引起一侧偏瘫，双眼向一侧注视，脑出血病灶对侧半身感觉障碍。出血量小可仅有运动障碍或感觉障碍。

丘脑出血：可引起一侧偏瘫，脑出血病灶对侧半身感觉障碍，并可出现不同程度的失语，患者还可出现精神症状，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落、丘脑痴呆等。

脑叶出血：额叶出血可有偏瘫、说话笨拙、尿便障碍，并可见摸索和强握症状。顶叶出血可见偏身麻木等感觉障碍。颞叶出血可有说话流利但词不达意（感觉性失语），精神症状等。枕叶出血可见视野缺损。

脑桥出血：表现为突然头痛、呕吐、眩晕、视物双影、偏瘫、四肢瘫痪等，除了临床典型的综合征表现外，还容易合并应激性溃疡、高热、急性肺水肿、急性心肌缺血、甚至心肌梗死。大量出血（大于5毫升）的患者可很快出现昏迷，双侧瞳孔针尖大小、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，常在48小时内死亡。

小脑出血：多表现为突然起病的眩晕、平衡感缺失，可伴有频繁的呕吐及后枕部疼痛。

脑室出血：出血量少时，表现为突然头痛、呕吐、脖子硬，一般意识清楚。

病因

脑出血的病因有哪些？

＊常见的病因是高血压导致的细小动脉硬化，其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑血管淀粉样变性、抗凝或溶栓治疗、原发性或转移性脑肿瘤侵犯血管等。

高血压性脑出血是如何发生的？

脑内动脉的管壁较为薄弱，中层的肌细胞和外膜结缔组织较少，并且缺乏外弹力层。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，血压骤然升高时血管易破裂出血。在血流冲击下，血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂导致脑出血。

脑出血应进行哪些检查？

头颅CT是确诊脑出血的＊＊检查，CT可准确显示出血的部位、大小、脑水肿情况等，有助于指导治疗和判定预后。头部MRI检查更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等。

脑血管造影可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位，有助于发现脑出血病因。不过患者一般不需要进行这个检查，除非疑有血管畸形、血管炎又需外科手术或介入治疗时才考虑。

发现疑似脑出血的患者，旁观者应该怎么办？

首先需要呼叫120急救车，因为脑出血是急症，发病六小时内病情可能会越来越重，不能在家观察；

其次观察患者意识是否清楚，若患者意识清楚，应就地等候救护车到来，避免活动；意识不清的患者，尽量保持呼吸顺畅，采取平躺的侧卧位，避免搬动；

运送至医院的途中，尽量保持平稳、避免颠簸，同时注意避免患者情绪激动，因为血压升高会进一步加重脑出血，运送的途中还应注意观察患者的表情及意识变化；

入院后，目睹患者发病过程的家属或路人应该向医生描述发病过程。

脑出血患者应该何时开始康复治疗？

脑出血患者发病后半年之内都有进一步康复的可能，＊初3个月内神经功能恢复＊快，是治疗的＊佳时机。故在脑出血吸收后，病情平稳，生命体征稳定，应尽快康复治疗。依据患者病情可给予物理治疗、作业治疗（有针对性地从日常生活活动、生产劳动、认知活动中选择一些操作性的课题对患者进行训练，以缓解症状和改善功能的一种治疗方法）、言语治疗等。

脑出血康复治疗有多大用处？

在患者处于昏迷状态时，被动活动可以防止关节挛缩和疼痛，降低褥疮和肺炎的发生率。病情稳定后，积极的康复治疗可以促进功能恢复，减少后遗症，提高患者的日常生活能力水平。

脑出血应该如何预防？

对于有高血压、高脂血症、糖尿病等脑动脉硬化危险因素的患者，应该积极治疗危险因素；

生活中应保持良好心态，适度运动，戒烟戒酒；

老年人尤其应该注意避免情绪波动、便秘、剧烈运动等容易引起血压骤然升高的因素。

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